Nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna kaupa á lyfjum

Félag nýrnasjúkra hélt fræðslufund miðvikudaginn 10 apríl 2013 um hið nýja greiðsluþátttökukerfi  vegna kaupa á lyfjum.  Tveir lyfjafræðingar frá Sjúkratryggingum voru mættar til að fræða okkur. Þær Margrét Rósa Kristjánsdóttir og Guðrún Björg Elíasdóttir. Þær sögðust hafa kviðið því að hitta þennan hóp enda kæmi hann á ýmsan hátt illa út úr þessum breytingum.  Þó hafði forystu félagsins, með dyggum stuðningi Runólfs, tekist að tryggja  að skilunarsjúklingar fái frí  þau lyf sem tilheyra skiluninni.  Það þurfti mikla baráttu til að ná því fram, enda verða slíkar undantekningar teljandi á fingrum annarrar handar.

Markmiðið með þessu nýja greiðsluþátttökukerfi ,sem tekur gildi 4. maí 2013, er:
Auka jafnræði með sjúklingum óháð sjúkdómum.
Draga úr útgjöldum þeirra sem hafa mikil lyfjaútgjöld.
Í dag er ekkert hámark á lyfjakostnaði einstaklinga.


Aðeins verður tvenns konar merking á lyfjum, annað hvort eru þau með greiðsluþátttöku eða ekki.  Í eldra kerfinu voru margvíslegar merkingar. Fjöldi lyfja sem áður voru með greiðsluþátttöku að fullu eða hluta verða nú án greiðsluþátttöku. Þá er oft möguleiki að læknir óski eftir lyfjaskírteini  fyrir viðkomandi sem leiðir til þess að lyfin falla undir greiðsluþrepin. Lyfjaskírteini vegna lyfja sem áður voru greidd að fullu af Sjúkratryggingum breytast nú í skírteini með almenna greiðsluþátttöku.

Kaupendum lyfja er skipt í tvo hópa sem ráða hvernig greiðslum sjúkratrygginga er háttað. Annars vegar eru það lífeyrisþegar, börn og ungmenni 18 – 22 ára og hins vegar aðrir (aðrir einstaklingar). Börn innan sömu fjölskyldu teljast sem einn einstaklingur.

Hámarks greiðsla „annarra einstaklings"  á 12 mánuðum, fyrir eigin lyf með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga er  kr.69.415.-  sem skiptist í þrjú þrep:  af fyrstu 24.075.- greiðir einstaklingurinn að fullu, ekkert  er endurgreitt, af næstu 24.076.- til 96.300.- króna greiðir einstaklingurinn 15% en Sjúkratryggingar greiða 85%, af næstu 96.301 til 556.400.- kr. greiðir sjúklingur 7,5% en Sjúkratryggingar 92,5%. Lyfjakostnaður yfir  556.400.-  kr. er greiddur að fullu af Sjúkratryggingum. Þetta þýðir að „aðrir einstaklingar" greiða því ekki meira en 69.415.- kr. á ári af lyfjum með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga. Lyf án greiðsluþátttöku kemur ekkert inn í þetta dæmi nema  að viðkomandi hafi fengið sérstakt lyfjaskírteini vegna þess.

Hámarks greiðsla lífeyrisþega, barna og ungmenna fyrir eigin lyf með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga er kr. 48.149.- kr. sem skiptist í þrjú þrep: af fyrstu 16.050.- er greitt að fullu Sjúkratryggingar greiða ekkert, af næstu 16.501 til 64.200.- krónum er greitt 15% en Sjúkratryggingar greiða 85%, af næstu 64.201.- til 395.900.- kr.  er greitt 7,5% en Sjúkratryggingar greiða 92,5%. Lyfjakostnaður yfir 395.900.- kr. hjá lífeyrisþegum, börnum (systkin teljast saman sem eitt) og ungmennum er greiddur að fullu af Sjúkratryggingum.  Það þýðir að heildarkostnaður einstaklinga í þessum hópi verður að hámarki 48.149.- kr. á 12 mánuðum. Lyf án greiðsluþátttöku kemur  ekkert inn í þetta dæmi nema  að viðkomandi hafi fengið sérstakt lyfjaskírteini vegna þess.

Það má spyrja hvað leiði til þess að þessi breyting sé fjárhagslega  óhastæð fyrir nýrnasjúka. Þá er því fyrst til að svara að með því að nánast útrýma fríum lyfjum þá lenda mörg lyf sem nýrnasjúkir þurfa að nota, og voru áður frí, nú með greiðsluþátttöku. Nokkur fjöldi lyfja sem  hafa verði með greiðsluþátttöku fram til þessa, verða það ekki í framtíðinni (nema etv. með lyfjaskírteini).  Fyrsta greiðsluþrepið mun reynast mörgum erfitt. Síðan er það að ekki verður um neina greiðsludreifingu að ræða, hvorki af hálfu Sjúkratrygginga né lyfsala. Í einhverjum tilfellum er þó hægt að skipta afgreiðslum ef pakkningar leyfa.

Frekar upplýsingar  er að finna á www.sjukra.is  þar er einnig hægt að fara inn í Réttindagátt – þjónustusíðu einstaklinga og sjá í hvaða greiðsluþrepi einstaklingur er staddur hverju sinni og yfirlit yfir lyfjakaup. Innskráning fer fram með rafrænum skilríkjum, íslykli island.is eða veflykli skattyfirvalda. Réttindagáttin mun verða tilbúin fyrir lok maí.